Закон пирогова

Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах для отдельных мышц

Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее — для грудино-ключично-сосцевидной мышцы; на бедре — для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др.

К топографо-анатомическим особенностям футляров названных мышц следует отнести:

  1. Сравнительно поверхностное расположение, чем определяется большая выраженность местных симптомов, четко определяемая инфильтрация (уплотнение тканей и появление утолщения под кожей, соответствующего форме соединительнотканного футляра).
  2. Вследствие замкнутости и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу.
  3. Воспалительная инфильтрация и отек тканей, вызывающие компрессию сосудисто-нервных пучков и нервных окончаний внутри замкнутого фасциального футляра, приводят к ригидности соответствующей мышцы. Например, при развитии флегмоны футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы одним из симптомов будет кривошея, при развитии флегмоны влагалища тонкой мышцы — приведение бедра и т.д.
  4. Значительная длина отдельных мышц, прикрепляющиеся нередко в разных областях, превращает их футляры в «готовые» пути для гнойных затеков, при прорыве гноя из расположенных по соседству очагов. Например, точками прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с одной стороны, является сосцевидный отросток, а с другой — яремная вырезка грудины и медиальный отдел ключицы. При гнойном мастоидите в случае несвоевременного оказания хирургической помощи возможен прорыв гноя в верхнюю часть влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и образование затека на грудную стенку вплоть до развития остеомиелита грудины. Аналогичные затеки могут происходить по влагалищу портняжной мышцы (из области живота и тазовых костей до колена). Таким образом, одной из топографо-анатомических особенностей фасциальных футляров является их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса.
  5. Несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто-нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры. Практически важно отметить, что «ворота», как правило, на поверхности ближайшей к магистральному сосудисто-нервному пучку.

Механизм распространения гнойных затеков, близкий к описанному для фасциальных футляров, включающих группы мышц или отдельные мышцы, наблюдается при проникновении гноя в межмышечные соединительнотканные щели. Последние имеют наибольшее значение в тех отделах конечности, где мышцы располагаются в несколько слоев, а покрывающие их фасции представлены сравнительно тонкими «разрыхленными» листками.

К таким межмышечным промежуткам, в первую очередь, следует отнести клетчаточное пространство Пирогова, расположенное в нижней трети предплечья на границе с запястьем. Оно ограничено, квадратным пронатором сзади и глубоким сгибателем пальцев спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда может прорываться гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок из синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и клетчаточного пространства через канал запястья. Оно может вместить до 250 мл гноя.

Из пространства Пирогова гной может распространиться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. При этом гной по межмышечным промежуткам может также образовать затек в щель между глубоким и поверхностными сгибателями пальцев и далее вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевой сосудисто-нервный пучок.

Распространение гнойного процесса, по межмышечным промежуткам может иметь и более сложный характер. В частности, при осложненном гнойном коксите возможно распространение гноя и образование затеков по следующим межмышечным промежуткам:

  • между подвздошно-поясничной мышцей и крылом подвздошной кости;
  • из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы вдоль передней поверхности лобковой кости, отслаивая или отделяя от нее гребенчатую мышцу, в ложе приводящих мышц бедра;
  • по наружной запирательной мышце в ягодичную область (под большую ягодичную мышцу);
  • по верхней поверхности наружной запирательной мышцы на запирательную перепонку, оттуда через запирательный капал в малый таз;
  • по задней поверхности лобковой кости ниже пограничной линии по пристеночной клетчатке малого таза;
  • из малого таза в подвздошную ямку (с отслойкой брюшины и фасции от подвздошно-поясничной мышцы) с образованием подвздошной забрюшинной флегмоны; отсюда — поясничная забрюшинная флегмона;
  • из шестого затека гной может проникнуть между мышцами живота и брюшиной, а иногда под кожу живота;
  • из-под наружного края подвздошно-поясннчной мышцы под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и промежуточной широкой мышцей;
  • из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы под портняжную мышцу с образованием затека вдоль бедренных сосудов;
  • из-под наружного края подвздошно-поясничной мышцы в наружный межмышечный промежуток бедра, где проходят ветви бедренного нерва и наружной окружающей бедро артерии;
  • из десятого затека гной может проникнуть кверху, под среднюю или малую ягодичную мышцу.

Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы.

Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Как для одного, так и для другого характерны:

1. Ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные, так называемые комиссуральные отверстия, служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2-3 мм.

2. Сравнительно прочная связь названных апоневрозов посредством многочисленных соединительно-тканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки.

3. Наличие выраженной подапоневротической жировой клетчатки, в которой располагаются сухожилия длинных мышц-сгибателей и сосудисто-нервные пучки.

Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно-тканными перемычками.

В связи с этим вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь плотную кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия — в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства ладони и стопы.

При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно-тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. В то же время глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

Грубой ошибкой при операции является вскрытие только поверхностной части гнойника в виде «запонки» без широкого рассечения апоневроза для дренирования скрытого в глубине основного гнойного очага.

Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с таковыми для апоневрозов.

Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя. Кроме того, фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей.

В качестве примера можно привести глубокий листок собственной фасции шеи (3-я фасция шеи или лопаточно-ключичная фасция), образовавшийся вследствие редукции единого мышечного пласта (m. cleidohyoideus) и натянутый между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицей. Вместе с поверхностным листком собственной фасции (2-й фасцией) этот листок образует замкнутое надгрудинное клетчаточное пространство.

Распространение гнойных процессов по параангиальным футлярам характеризуется некоторыми отличиями, которые обусловлены особенностями анатомического устройства.

Эти особенности были впервые подробно описаны Н.И.Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837) и впоследствии получили название «трех законов Пирогова».

Первый закон констатирует, что все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н.И.Пирогову), то есть плотной соединительной, тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ. Например, влагалище для сосудисто-нервного пучка плеча образовано задней стенкой влагалища двуглавой мышцы плеча, влагалище сосудисто-нервного пучка бедра — задней стенкой портняжной мышцы и т. д.

Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. В поперечном сечении соединительно-тканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н.И.Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». Так, например, отрог соединительнотканного футляра соединяет влагалище сосудов плеча с плечевой костью. Влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков и т.д.

Таким образом, параангиальные соединительнотканные футляры имеют сравнительно толстые и прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто-нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.

Указанные обстоятельства имеют значение для понимания характера распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам и некоторых клинических проявлений.

Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражения нерва.

Рыхлая клетчатка, расположенная по всей протяженности сосудисто-нервного пучка и замкнутая вместе с ним внутри практически нерастяжимого параангиального футляра, обусловливает быстрое распространение гноя вдоль футляра. Этому способствует своеобразный «капиллярный эффект» в просвете футляра, возникающий благодаря пульсации в нем артерии, которая при пульсовых расширениях как бы проталкивает гной по всей длине влагалища сосудисто-нервного пучка.

При этом распространение гнойного процесса по соединительно-тканным футлярам сосудисто-нервных пучков возможно как от центра к периферии (от проксимального к дистальному отделу конечности), так и в противоположном направлении — от периферии к центру (от дистального к проксимальному отделу).

www.4medic.ru

Работы Н. И. Пирогова (Строение фасциальных футляров конечности)

На большое практическое значение фасциальных футляров мышц и сосудистых влагалищ указывал Н. И. Пирогов. Он установил, что количество и строение фасциальных футляров конечности может меняться на разных уровнях конечности в зависимости от топографии области.

Основные законы строения сосудистых влагалищ им даны в классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», сохранившем свое значение и до настоящего времени. В этом труде, впервые вышедшем в 1837 г. На немецком и латинском языках, дана классическая характеристика фасциальных футляров и их прикладное значение в хирургии. В нем четко и ясно сформулированы основные законы строения сосудистых влагалищ, непревзойденные по своей точности и ясности Н. И. Пирогов дает три основных закона строения сосудистых влагалищ.

Первый закон говорит о том, что все сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью, причем эти влагалища на конечностях сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ, в силу чего их можно рассматривать как удвоение этих глубоких фасциальных листков. Второй закон говорит о форме сосудистого влагалища. Н. И. Пирогов указывает, что при напряжении мышц сосудистые влагалища имеют трехгранную форму, причем одна грань обращена кпереди, одна — кнаружи и одна — кнутри.

Переднюю грань призмы Н. И. Пирогов считал ее основанием. Третий закон касается отношения сосудистого влагалища к подлежащим тканям. Вершина влагалища «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью», т. Е.

Вершина влагалища может в одних случаях, по Пирогову, прямо срастаться с надкостницей рядом находящейся кости, в других случаях соединение с костью происходит посредством особого тяжа или межмышечной перегородки. В некоторых местах конечности прямая или посредственная связь устанавливается с капсулой близлежащего сустава.

Так, например, в области скарповского треугольника сосудистое влагалище бедренных артерий и вены связано посредством отрога фасции с сумкой тазобедренного сустава, а в подколенной ямке влагалище подколенной артерии и вены прямо связано с капсулой коленного сустава.

«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов

www.medchitalka.ru

Н.И. Пирогов — основоположник хирургической анатомии

(„ледяная анатомия» и компьютерная томография)

Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден.

В основу анатомо-физиологического направления в медицине Н.И. Пирогов положил принципы единства теории и практики. Анатомию к этому времени перестало удовлетворять простое накопление фактов; началось их историческое, физиологическое и клиническое осмысление. Николай Иванович приступил к изучению строения организма человека в период бурного развития естественных наук, в том числе анатомии, в которой наметились ростки основных ее направлений: эволюционное, функциональное, прикладное.

Анатомическое образование Н.И. Пирогова, начавшееся в стенах Московского университета, продолжалось в Дерптском профессорском институте, а также во время первой заграничной командировки (г. Берлин). В Германии он был поражен анатомическим нигилизмом профессоров и врачей, оторванностью анатомии от физиологии и медицины. Великолепное знание анатомии давалось Н.И. Пирогову путем напряженного т

руда. Двенадцать тысяч трупов, вскрытых и изученных им — вот источник, из которого он черпал знания о строении человеческого тела.

По Н.И. Пирогову в понятии «хирург-анатом» одна часть должна быть подчинена другой. Необходима цель, единая и точная: либо открыть общее строение той или иной анатомической области, либо наметить пути для производства операций. Нельзя препаривать так, как это принято у анатомов, а итог отдавать хирургу. Николай Иванович отмечает: «Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами. не годиться для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы, удаляются на рисунках друг от друга и от артерий на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности». Это дает право Н.И. Пирогову критической оценки «Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций перевязывания больших артерий» И.В. Буяльского: «. на одном

из рисунков, изображающим перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу:
таким образом он лишил область главнейшей, естественной границы и совершенно

запутал представление хирурга о топографическом отношении артерий и нервов к ключице, служащей главной путеводною нитью при операции, и о расстоянии расположенных здесь частей друг от друга».

Н.И. Пирогов критикует «знаменитых профессоров» в «просвещенной Германии»,

«которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга», чей «способ отыскивания того или иного артериального ствола сводится исключительно на осязание: следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь». Он так объясняет затрату трех четвертей часа при выделении плечевой артерии «маэстро Грефе»: «Операция от того сделалась трудной, что К.Грефе попал не в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку». Н.И. Пирогов учился хирургической технике у К.Грефе, а анатомии — у Ф.Шлемма. Об анатомических препаратах Шлемма «герр Пирогов» говорил, как о произведении искусства. Анатомами-наставниками Н.И. Пирогова являются Х.И.Лодер, К.Вахтер и Ф.Шлемм*. В январе 1846 года, в самые тяжелые для Н.И. Пирогова дни отчаяния, был утвержден предложенный им совместно с академиком К.М.Бэром и профессором К.К.Зейдлицем, проект создания при Медико-хирургической академии Анатомического института. Так реализовалась мечта Н.И. Пирогова; он писал: «Несмотря на то, что я . пятнадцать лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований было всегда приложение их к патологии, хирургии или по крайне мере к физиологии. Анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других».

Н.И. Пирогов, как » управляющий анатомическими работами» в созданном им

институте продолжал анатомическую деятельность, начатую в Дерпте. Всего за годы

работы в академии он сделал и описал около 12 тысяч секций. В результате этого появился его труд «Патологическая анатомия азиатской холеры» (1849) и другие работы на эту тему. Следует отметить, что при изучении холеры Н.И. Пирогов использовал методы химического исследования. Установленные им изменения в кишечнике при

Юст Христиан (Христиан Иванович) Лодер — профессор Московского университета и
главный доктор Московского военного госпиталя.
К.Вахтер — профессор Дерптского университета.

Ф.Шлемм — немецкий анатом

холере в значительной мере способствовали выяснению природы болезни, тогда новой для европейских стран и во многих отношениях загадочной.

Первые самостоятельные шаги Н.И. Пирогов сделал и в ангиологии. Начатые экспериментальные исследования послужили предпосылкой к выполнению диссертации на тему: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». Эта работа сохранила свое значение до настоящего времени, потому что в ней показаны преимущества постепенной окклюзии крупного сосуда для развития окольного кровообращения, по сравнению с одномоментной перевязкой. В дальнейшем ангиологии он посвящает работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», в которой писал: «. Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом. Кафедра, хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии. Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения».

До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно к подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками, отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных он сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими их фасциями и мышцами представлены на рисунках 6-12 из «Топографической анатомии, иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях » Н.И.Пирогова.

Основной (первый) закон состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей. Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренных

артерии, вены и подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.

Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивании стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезетреугольной), в виде трехгранной призмы; одна грань обращена кпереди, а две другие — медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, — основанием.

Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, отрог собственной фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с медиальной межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.

Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней — промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Эта белесоватая полоска располагается почти посередине передней области предплечья, что дало возможность Н.И. Пирогову назвать ее «белой линией» предплечья. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов. «С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением

этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени».

Дальнейшим развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной или двух костей.

Количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются; отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Это связано с изменениями в количестве мышц, начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей, сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и иногда меняющих свою топографию (лучевой нерв), переходом мышц в сухожилия. Как показал Н.И. Пирогов, кровеносные сосуды и нервы многократно делятся, объясняя различие количества и взаимоотношений отдельных фиброзных вместилищ на разных уровнях конечностей. Так, в дисталъном отделе предплечья (в области лучезапястного сустава) он насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном (в области локтевого сустава) — 7-8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке. В таких случаях образуются не полные влагалища, а полувлагалища (так их называл Н.И. Пирогов), например, для надостной и подостной мышц, квадратного пронатора, мышц передней области голени.

Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским (на конечностях этот метод называется футлярной анестезией). А.В. Вишневский различает основной футляр, образованный собственной фасцией (апоневрозом) конечности, и футляры второго порядкапроизводные основного футляра, заключающие мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А.В.Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана «ванна» для нервов и тогда анестезия наступает почти мгновенно.

В каждом разделе «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» Н.И. Пирогов указывает границы области, где выполняется операция, называет все слои, которые разъединяет хирург и дает точные оперативные замечания. Операции прекрасно иллюстрированы: «хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему».

Н.И. Пирогов описал глубокое межмышечное пространство в нижней трети передней области предплечья, треугольник, являющийся ориентиром перевязки язычной артерии, сухожильное растяжение двуглавой мышцы плеча, венозный угол и др. В теоретическом плане очень важными являются работы Н.И. Пирогова по аппарату движения.

Предложенный Н.И. Пироговым метод распила замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии. Доведя труп в результате воздействия холода до плотности дерева, он получил возможность распиливать любые, даже самые нежные части (например, мозг) на тончайшие пластинки в различных направлениях. Результатом этих исследований явились труды: «Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных плоскостях человеческого тела» (1850 г., атлас) и, особенно, «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях» (1852-1859, атлас в 4 частях содержит 970 рисунков в натуральную величину и 796 страниц текста в виде объяснений — рис.13). При изучении распилов во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях составлялось истинное представление о топографии органов, об их взаиморасположении (рис.14 — 20). С этой же целью Н.И. Пирогов разработал второй оригинальный метод — «анатомической или ледяной скульптуры». Работая на замороженном трупе долотом и молотком, он обнажал органы в их естественном положении. По своей точности этот метод не уступает способу распила замороженных трупов. Сочетание методов распила и «скульптурной анатомии » позволяло составить представление о точной локализации, синтопии, скелетотопии органов и выяснить их объемное отношение. Методы «ледяной анатомии» регистрируют не только анатомическую статику, но и позволяют зафиксировать расположение органов при различных положениях и состояниях, приближающихся к условиям патологии. Используя метод распилов и «скульптурной анатомии» Н.И. Пирогов внес много нового в изучение спланхнологии. В его работах не остались без внимания и вопросы анатомии нервной системы.

Некоторые факты, установленные Н.И. Пироговым, представляют теоретический и клинический интерес и сегодня. Например, для торакальных хирургов — индивидуальные особенности положения сердца, различия в котором он объясняет характером развития грудной клетки (преимущественно в сагиттальном или трансверзальном диаметре), общим объемом легких и относительным развитием каждого из них, величиной и очертанием самого сердца, а также положением свода диафрагмы в зависимости от топографии органов брюшной полости. В его «Ледяной анатомии» мы находим описания

индивидуальных особенностей переднего средостения и т. д. Н.И. Пирогов постоянно обращал внимание на варианты, встречающиеся при изучении анатомии, и отражал их в атласах, подчеркивая практическую ценность этих фактов. Таким образом, Н.И. Пирогов заложил основы учения об индивидуальной изменчивости органов и систем, развитое в дальнейшем В.Н. Шевкуненко и его учениками.

Классические труды, среди которых особое место занимают анатомические атласы, глубоко научные произведения, непревзойденные по своим достоинствам, являются выдающимся вкладом Н.И. Пирогова в анатомию. На этих работах и традициях воспитывалось не одно поколение отечественных и зарубежных анатомов.

В современных условиях методы компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и УЗИ позволяют безболезненно и безвредно для пациента, быстро и с высокой точностью определить локализацию и характер патологического процесса в любом органе. Они намного превосходят предшествующие методы

Однако возможность большого объема КТ и ЯМР исследований и их разрешающая способность используется врачами не в полной мере. Точная интерпретация результатов, полученных при использовании этих современных методов диагностики, основанных на послойной оценке структурного состояния органов различной плотности с их последующей формализованной математической обработкой, остается достаточно сложной как для врачей — рентгенологов, так и для других специалистов, что во многом связано с недостаточным знанием основ топографической анатомии.

Вместе с тем, тщательное и глубокое изучение топографической анатомии лежит в основе формирования клинического мышления современного врача, использующего новейшие методы диагностики.

Основатель топографической анатомии — Н.И. Пирогов — впервые в мире создал иллюстрированное пособие по анатомии распилов. По полноте исследований и оригинальности оно не имело себе равных. В основу данного подхода Николай Иванович положил принцип последовательного изучения замороженных органов, что является близким к послойной компьютерной томографии. Атлас «ледяной анатомии» явился знаменательным событием в мировой медицинской науке. Столь наглядных, выполненных подобным образом анатомических картин, до этого никто не видел.

К заслуге Н.И. Пирогова следует отнести создание самостоятельного предмета -хирургической анатомии. В Обуховской больнице он читал курс лекций по хирургической анатомии для петербургских врачей, среди которых были лейб-хирург Николая I Н.Ф.Арендт, профессора Медико-хирургической анатомии И.Т.Спасский и Х.Х.Саломон

(хирург и анатом). Каждое положение, высказанное Николаем Ивановичем, подтверждалось демонстрацией на нескольких трупах: на одних он показывал положение органов, на других — выполнял операции, производящиеся в данной области. В 1846 г. Н.И. Пирогов впервые в мире создал Анатомический институт, что позволило анатомии занять почетное место в Meдико — хирургической академий.

Изучая опыт основателя топографической и хирургической анатомии и опираясь на сформированные им представления о послойном строении человеческого тела, на современном этапе развития медицины достигнуты большие успехи в ранней диагностике патологических процессов.

В 1923 г. В.А. Оппель в «Истории русской хирургии» констатировал, что «если бы Николай Иванович, кроме анатомических трудов, не оставил после себя никаких других, то и тогда бы обессмертил свое имя».

studopedia.ru

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Границы, отделяющие верхнюю конечность от шеи, груди и спины, проходят: вверху — по ключице и акромиону (граница с шеей), спереди — по sulcus deltoideopectoralis (граница с подключичной областью), сзади — по sulcus deltoideus posterior (граница с лопаточной областью) и внизу — по линии, соединяющей места перехода на плечо большой грудной и широчайшей мышц спины (граница с подмышечной областью).

На свободной верхней конечности, состоящей из плеча, локтя, предплечья и кисти, выделяют следующие области: дельтовидную область, переднюю и заднюю области плеча, переднюю и заднюю области локтя, переднюю и заднюю области предплечья, ладонь и тыл кисти.

Описание верхней конечности ведется при определенном положении, принятом за исходное: она вытянута вдоль туловища и находится в положении супинации, т. е. ладонь ее обращена кпереди, лучевой, или латеральный край предплечья, — кнаружи, локтевой, или медиальный край предплечья, — кнутри.

Рис. 1. Области верхней конечности и границы между ними.

Форма верхней конечности весьма изменчива и зависит от возраста, пола, типа телосложения, профессии и от общего состояния организма. Отношение длины туловища к длине верхней конечности с возрастом меняется, составляя у новорожденного 1:1, у 4-летнего ребенка 1 : 1,5, у 16-летнего 1 : 1,3, у взрослого 1 : 1,33. У женщин лучше выражена подкожная жировая клетчатка, что придает конечности более сглаженные, округлые формы. У мужчин клетчатка менее развита и под кожей, особенно у лиц, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов, отчетливо определяется рельеф мышц. Людям долихоморфного телосложения свойственны длинные верхние конечности, брахиморфного — короткие. Специфика профессии и спорта отражается на строении скелета верхней конечности и особенно кисти. Эти изменения в зависимости от продолжительности и величины механической нагрузки на конечность носят приспособительный характер и выражаются в утолщении компактного костного вещества, в увеличении ширины и длины кости.

Рис. 2. Внешний вид и ориентиры верхней конечности.
1 — digitus medius; 2 — index; 3 — pollex; 4 — metacarpus; 5, 32 — m. brachioradialis; 6 — acromion; 7 — digiti manus; 8 — digitus anularis; 9 — digitus minimus; 10 — palma manus; 11 — hypothenar; 12 — thenar; 13 — carpus; 14 — tendo m. palmarislongi; 15, 31—facies anteriorantebra-chii; 16 — m. flexor carpi ulnaris; 17 — epicondylus medialis humeri; 18 — tendo m. bicipitis brachii; 19 — sulcus bicipitalis medialis; 20 — m. biceps brachii; 21 — fades medialis brachii; 22 — m. triceps brachii; 23 — sulcus deltoideopectoralis; 24 — m. deltoideus; 25 — m. pectoralis major; 26 — spina scapulae; 27 — processus styloiedeus ulnae; 28 — facies lateralis brachii; 29 — margo medialis (ulnaris) antebrachii; 30 — sulcus bicipitalis lateralis; 33, 38 — facies posterior brachii; 34 — tendines mm. extensoris pollicis brevis и adductoris pollicis longi; 35 — «анатомическая табакерка»; 36, 48 — tendo m. extensoris pollicis longi; 37 — sulcus deltoideus posterior; 39, 46 — m. extensor carpi radialis longus; 40 — olecranon; 41 — m. extensor carpi radialis brevis; 42 — m. extensor carpi ulnaris; 43 — m. extensor digitorum; 44 — m. extensor digiti minimi; 45 — margo lateralis (radialis) antebrachii; 47 — processus styloideus radii; 49 — tendines m_ extensoris digitorum; 50 — facies radiales digitorum; 51 — caput longum m. tridpitis brachii; 52 — facies posterior antebrachii; 54 — dorsum manus; 55 — facies ulnares digitorum.

Форма верхней конечности в общем может быть охарактеризована как цилиндрическая. Плечо напоминает собой сдавленный с боков цилиндр, несколько более широкий в задних отделах. В области локтя конечность уплощена спереди назад. Предплечье напоминает суживающиися и уплощающийся книзу конус. Кисть еще более уплощается и расширяется в поперечном направлении. Пальцы по форме цилиндрические.

Кожа верхней конечности, за исключением ладонной поверхности кисти и пальцев, имеет волосистый покров, который лучше выражен на тыльной поверхности, особенно предплечья. В толще кожи имеются потовые и сальные железы. Кожа ладонной поверхности содержит только потовые железы. На плече и предплечье кожа более толстая на тыльных поверхностях. На ладонной поверхности кисти и пальцев значительно развиты все слои кожи, особенно роговой слой, насчитывающий, например, на дистальной фаланге более 100 рядов клеток. Подвижность кожи не везде одинакова и зависит от рыхлости подкожной клетчатки и связи кожи с подлежащими фасциями. Кожа подвижна и легко берется в складку в области плеча, предплечья и локтя. Наиболее подвижна кожа в задней области локтя и на тыльной стороне кисти. Малоподвижна кожа в дельтовидной области и менее всего — на ладони благодаря наличию соединительнотканных тяжей, идущих от кожи ладони к апоневрозу и собственной фасции.

Линии натяжения кожи, зависящие от расположения в коже эластических и коллагеновых волокон, показаны на рис. 3.

Подкожная жировая клетчатка на верхней конечности развита различно. Она пронизана соединительнотканными пучками и имеет дольчатое строение. В большинстве областей конечности клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя.

Рис. 3. Линии натяжения кожи человека.

Собственная фасция со всех сторон покрывает мышцы, кости и сосудисто-нервные пучки верхней конечности. Срастаясь с надкостницей поверхностно расположенных костей (например, с надмыщелками плечевой кости, с задней поверхностью локтевой кости и т. п.), соединяясь с костями межмышечными перегородками, отдавая отроги между группами мышц, отдельными мышцами или мышечными пучками, охватывая сосудисто-нервные пучки, фасции верхней конечности образуют вокруг мышц, сосудов и нервов фасциальные футляры и являются, таким образом, соединительнотканным мягким опорным скелетом.

Соединительнотканные образования верхней конечности представлены фасциями, апоневрозами и клетчаткой. Трансформация соединительной ткани в те или иные образования зависит в первую очередь от функции мускулатуры, от пола и возраста. Там, где существует самостоятельное движение, существует и фасция; чем сильнее выражено это движение, тем сильнее развита фасция. В местах, где от фасции начинаются мышцы (например, в области локтя) или где она противостоит сильному мышечному давлению (например, в области retinaculum flexorum и ехtensorum), фасция принимает апоневротический характер. Соединительнотканные пучки в фасциях ориентированы поперечно, продольно и косо к длиннику сокращающейся мышцы. Из них постоянными и главными являются поперечно ориентированные, а затем косые, хорошо видимые простым глазом пучки волокон. При атрофии мышцы атрофируется в той или иной степени и покрывающая ее фасция.

Важное практическое значение имеют фасциальные сосудисто-нервные влагалища. В своей работе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» Н. И. Пирогов писал: «Отыскание артерии только тогда может быть произведено с точностью и основательностью, когда положение и отношение фиброзных влагалищ, заключающих в себе артерии, вены, нервы и проч., известны хирургу самым точным образом. В этом труде Н. И. Пирогов сформулировал три основных закона построения сосудистых влагалищ, суть которых сводится к следующему. Закон первый. Все сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью и стоят в связи с фасциями; на конечностях они всегда сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ и могут рассматриваться как удвоение этих стенок. Закон второй. Сосудистые влагалища имеют призматическую форму; основание призмы обращено вперед, а вершина — назад. Основание обыкновенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сливается с глубоким листком мышечного влагалища. Каждое сосудистое влагалище разделяется перегородками на несколько отделов, в которых помещается артерия, сопровождающая ее вена и нерв. Вершина призматического сосудистого влагалища сливается с надкостницей кости или непосредственно, если артерия лежит близко к кости, или соединяется с надкостницей или с суставной сумкой или межкостной мембраной посредством фиброзного отростка или межмышечной перегородки.

В фасциальных футлярах между мышцами, между мышцами и фасциями и между мышцами и костью, вдоль сосудов и нервов образуются щели и пространства, выполненные клетчаткой, которые могут быть местами распространения и скопления гноя и крови в результате травмы или гнойной инфекции. Знание строения фасциальных вместилищ необходимо для правильного оперативного вмешательства, а также для успешного проведения футлярной анестезии по А. В. Вишневскому и А. А. Вишневскому.
Мышцы свободной верхней конечности топографически могут быть разделены на передние и задние мышцы плеча, предплечья и кисти, а в пределах этих групп — на поверхностные и глубокие. Функционально они подразделяются на мышцы—сгибатели, разгибатели, пронаторы, супинаторы, отводящие и приводящие.

Рис. 4. Артерии верхней конечности (рентгенограммы).

Артерии верхней конечности происходят из системы a. subclavia, отходящей справа от плече-головного ствола, слева от дуги аорты. На уровне нижнего края ключицы a. subclavia переходит в a. axillaris, ветви которой — аа. circumflexae humeri anterior и posterior и иногда начинающиеся от подмышечной артерии или ее ветвей a. profunda bracchii и a. collaterals ulnaris superior — принимают участие в кровоснабжении плеча и дельтовидной области2. Подмышечная артерия дистальнее нижне-наружного края большой грудной мышцы продолжается как a. brachialis, от которой начинаются: на уровне верхней трети плеча — a. profunda brachii, делящаяся в плече-мьшечном канале на аа. collaterales radialis и media, на уровне верхней или средней трети плеча — a. collateralis ulnaris superior, и на уровне нижней трети плеча — a. collateralis ulnaris inferior. Приблизительно на границе области локтя и предплечья плечевая артерия делится на аа. radiali s и ulnari s. От первой из них вскоре начинается a. recurrens radialis, от второй — a. recurrens ulnaris, делящаяся на г. anterior и г. posterior, и a. interossea communis, отдающая аа. interosseae anterior и posterior, a. mediana и a. interossea recurrens. В области локтевого сустава анастомозирующие друг с другом возвратные и окольные артерии образуют его артериальную сеть (rete articulare cubiti). В дистальной части предплечья от локтевой и лучевой артерий отходят rr. carpei palmares и rr. carpei dorsales, которые, анастомозируя между собой и с ветвями передней межкостной артерии, образуют на поверхности суставов запястья артериальные сети: rete carpi palmare и rete carpi dorsale. От тыльной артериальной сети запястья начинаются аа. metacarpeae dorsales, делящиеся на аа. digitales dorsales. Конечная часть локтевой артерии, соединяясь с г. palmaris superficialis лучевой артерии, образует arcus palmaris superficialis, от которой начинаются аа. digitales palmares communes, делящиеся на аа. digitales palmares proprii. Конечная часть лучевой артерии, соединяясь с г. palmaris profundus локтевой артерии, образует arcus palmaris profundus, от которой отходят аа. metacarpeae palmares, анастомозирующие с общими ладонными пальцевыми артериями и отдающие гг. регforantes, которые соединяются с тыльными пястными артериями. Артерии верхней конечности проявляют большую индивидуальную изменчивость, что, очевидно, является отражением сложности ее фило- и онтогенеза.
На всем протяжении верхней конечности от основных артерий и их ветвей отходят многочисленные ветви к мышцам, их сухожилиям, к синовиальным и фиброзным влагалищам, к нервам и сосудам, к коже, фасциям и клетчатке, к надкостнице, костям, суставам и связкам. Наиболее крупные по калибру сосуды отходят обычно к мышцам. Они вступают в мышцу с наиболее защищенной стороны, обращенной или к соседней мышце, или к сосудисто-нервному пучку, совместно с нервами или самостоятельно через сосу-дисто-нервные или сосудистые ворота, чаще в верхнюю или среднюю и реже в нижнюю треть мышечного брюшка. Число вступающих в мышцу ветвей от той или иной артерии индивидуально и колеблется в значительных пределах, причем имеются основные и второстепенные источники питания. В мышце сосуды делятся на ветви от 2-го до 6-го порядка по магистральному, редко по рассыпному типу, образуя большое количество анастомозов как внутри, так и вне мышцы. Количество сосудов, входящих в мышцу, превышает число входящих в мышцу нервов. Ход крупных артерий (1-го и 2-го порядка) не совпадает с направлением мышечных волокон, сосуды 3-го и большего порядков идут параллельно мышечным волокнам, образуя узкопетлистую сеть.

Рис. 5. Артерии кожи и подкожной клетчатки руки (рентгенограмма). Кожа снята задним срединным разрезом.

Артерии, питающие стенки артерий и вен, анастомозируя друг с другом, образуют вокруг сосудов периартериальные и перивенозные сети в виде муфт, по которым может осуществляться и окольное кровообращение. Артерии, снабжающие нервы, на поверхности нерва или в толще его Т-образно делятся и сопровождают нерв. При этом большинство сосудов располагается в эпиневрии, меньше их — в эндоневрии и совсем мало — в периневрии.

Артерии кожи, начинаясь обычно от ветвей 1-го порядка и от мышечных ветвей (редко от магистральных сосудов), выходят в подкожную клетчатку в промежутках между мышцами или группами мышц, что следует учитывать при выкраивании лоскутов для кожной пластики. В подкожной клетчатке сосуды звездообразно ветвятся и, многократно анастомозируя друг с другом, образуют сеть. В проксимальных отделах руки кожные артерии крупнее, а сеть, образуемая ими, более крупнопетлистая, чем в дистальных отделах конечности, где количество сосудов больше, а диаметр их меньше.
Вокруг суставов артерии образуют на поверхности и в толще суставной капсулы богатые сети анастомозов, играющие немаловажную роль в окольном кровообращении конечности.
Поверхностные вены верхней конечности начинаются мелкими анастомозирующими между собой венами, расположенными в подкожной клетчатке фаланг пальцев. На ладонной поверхности эти вены продолжаются в подкожную сеть мелких вен кисти, из которых образуется v. mediana antebrachii. В эту же подкожную сеть впадают мелкие вены кожи. На тыльной поверхности кисти более крупные подкожные вены тыльной поверхности пальцев образуют у основания проксимальных фаланг венозные дуги (arcus venosi digitales, BNA), слияние которых образует 3—4 vv. metacarpeae dorsales. Последние соединяются и в виде V. cephalica и v. basilica переходят на переднюю поверхность предплечья. Первая из них огибает лучевой, а вторая — локтевой край предплечья. На предплечье обе эти вены анастомозируют с V. mediana antebrachii, которая может быть одиночной (53%), двойной (32%) и тройной (9%). В локтевой области вены чаще всего (68,6%) соединяются срединным анастомозом (v. mediana cubiti), идущим косо, в направлении снизу вверх, с лучевой стороны на локтевую. Этот анастомоз может отсутствовать (5,6%) или быть двойным (4,7%). Если v. mediana antebrachii делится на две вены, то та из них, которая впадает в V. cephalica, называется v. mediana cephalica, а впадающая в v. basilica — v. mediana basilica. На плече v. cephalica идет в sulcus bicipitalis lateralis или по латеральному краю двуглавой мышцы плеча, а затем проникает под собственную фасцию и по sulcus deltoideopectoralis достигает trigonum deltoideopectorale, где прободает fascia clavipectoralis, и впадает в v. axillaris. V. basilica на плече проходит в фасциальном канале, образованном расщеплением собственной фасции плеча, и в верхней трети плеча или в подмышечной области впадает в плечевую вену.

nauka03.ru

Популярное:

  • Гос нотариус в харькове Восьмая государственная нотариальная контора Киевского района города Харькова Место для Вашей рекламы! За 99 грн в месяц о Вас узнают все посетители этой страницы. Ближайшие места: Частный нотариус Серветник Анна Геннадьевна, Ярослава […]
  • Кем может пойти работать юристу Как проверить правильность начисления пенсии? После проведённой пенсионной реформы пенсия начисляется россиянам по возрасту, исходя из накопительной и страховой частей. Многие пенсионеры в связи с этим стали сомневаться в правильности […]
  • Сокращение штата закон Как происходит сокращение при банкротстве Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на оплачиваемый труд, соблюдение и выполнение всех норм и требований должности. Со своей стороны государство контролирует процесс соблюдения […]
  • Книжка малышка по правилам дорожного движения Книжка-малышка по правилам дорожного движения Работа выполнена на районный конкурс книжка по правилам дорожного движения "Знаки разные нужны, знаки всякие важны!" Предварительный просмотр: Знаки разные нужны, знаки всякие […]
  • Мафия с картами правила Анна Быкова Психолог, педагог, арт-терапевт Персональные консультации Как проблемы с подростком превратить в трамплин для взлета Как же с ними сложно!! С подростками… И страшно. Потому что чем старше ребенок, тем выше становится […]
  • Можно ли оформить доверенность на ипотеку Доверенность на продажу квартиры: виды и способы оформления Доверенность на продажу недвижимости представляет собой документ, в котором собственник (доверитель) передаёт свои полномочия на продажу недвижимости третьему (доверенному) […]
  • Ст39 закон о сми За отказ в предоставлении информации представителю СМИ могут установить ответственность Ответственность за отказ или необоснованное затягивание сроков предоставления информации представителям СМИ могут ужесточить. Соответствующий […]
  • Налоги на строительные работы Как открыть ИП по строительству и ремонту: что для этого требуется Информация о том, как открыть ИП по строительству, является очень важной для тех, кто решил вести бизнес в данном сегменте рыночных отношений. С недавнего времени […]