Медико-социальная экспертиза при д

Медико-социальная экспертиза при д

Опубликовано Редакция в 6/13/12 • Категории Психиатрия

В ряду наиболее актуальных задач современной медицины важное место занимает проблема психических расстройств, разработка и внедрение в практическое здравоохранение эффективных программ, направленных на укрепление психического здоровья населения, профилактика обострений и предупреждение прогредиентности эндогенных заболеваний, сохранение трудоспособности и профилактика инвалидности.

Общегосударственная значимость этой проблемы определяется трудовыми потерями и значительной инвалидизацией, вызываемыми расстройствами психики. Забота государства о лицах, утративших трудоспособность направлена на восстановление их положения в обществе, в частности, путем вовлечения инвалидов в посильную для них трудовую деятельность.

Труд для психически больных является не только фактором восстановления социальных связей и положения в обществе, но и способствует восстановлению компенсаторных механизмов, стимулирует защитные свойства организма.

Экспертиза трудоспособности при психических расстройствах – один из самых сложных разделов медико-социальной экспертизы, так как психические расстройства особенно глубоко и своеобразно нарушают трудовую деятельность больных.

При этих расстройствах страдает высшая нервная система, обеспечивающая правильную ориентировку и приспособление человека к изменяющимся условиям жизни. В клинической картине психических заболеваний нередки не только расстройства отдельных интеллектуальных и эмоциональных функций, но и всей личности человека.

У психически больных нарушается способность действовать целенаправленно, активно;

извращается понимание предмета труда и тех общественных отношений, которые возникают в процессе его;

страдают, не только физиологические предпосылки труда, но и социальная его сторона,

расстраиваются социальные связи в трудовом коллективе, в семье.

В настоящее время медико-социальные экспертные комиссии уже не могут ограничиться решением лишь узкоэкспертных вопросов, т.е. установлением группы инвалидности. Они должны совместно с лечебными учреждениями заниматься профилактикой инвалидности, трудоустройством, разработкой мероприятий по восстановлению трудоспособности с учетом в каждом отдельном случае индивидуальных особенностей нарушенных функций организма свидетельствуемого, а также профессиональных факторов, специальности, квалификации, общего и специального образования, трудовых навыков и т.п.

Медико-социальные экспертные комиссии играют важную роль в определении этапности восстановления трудоспособности, профессиональной ориентации и рациональном трудоустройстве больных.

С решения медико-социальной экспертной комиссии начинается трудовой этап профессиональной и социальной реабилитации инвалидов. Медико-социальная экспертиза, являясь звеном в цепи реабилитационных мер, определяет принципы и критерии не только трудоспособности, но и последующего вовлечения больного в общественно полезный труд, включающий трудовую терапию, рациональное трудоустройство в обычных производственных условиях, профессиональное обучение и переобучение на специализированных предприятиях и в специальных цехах, организацию надомных видов труда.

Структура впервые признанных инвалидами среди взрослого населения Республики Татарстан по классам заболеваний в 2011г.

Среди впервые признанных инвалидами лица, страдающие психическими расстройствами на IV месте – 6,7%.

При сравнении данного показателя с предыдущими годами, выявляется тенденция роста количества лиц страдающих психическими расстройствами и соответственно роста количества впервые признанных инвалидами.

Структура впервые признанных инвалидами страдающих психическими расстройствами среди взрослого населения Республики Татарстан за 2011 г.

Среди впервые признанных инвалидами, число лиц страдающих различными формами шизофрении из года в год колеблется приблизительно на одном уровне и составляет около 20% (по данным некоторых авторов до 50%).

Шизофрения — прогрессирующее (прогредиентное) эндогенное психическое заболевание, для которого характерны утрата единства психических функций, нарушение мышления, обеднение эмоциональной сферы («неподвижность эмоций») и нарастающее ослабление психической активности («ослабление энергии психической жизни», «падение энергетического потенциала»). Кроме этих основных диагностических симптомов наблюдаются дополнительные: навязчивые расстройства, сенестопатии, истерические, ипохондрические симптомы, бредовые, галлюцинаторные, псевдогаллюцинаторные расстройства, депрессивные, маниакальные, кататонические, онейроидно-кататонические проявления.

Медико-социальная экспертиза больных шизофренией чрезвычайно сложна, так как при этом заболевании нарушается не функция отдельного органа, а глубоко изменяется личность больного, т.е. развивается личностный дефект, утрачиваются основные предпосылки к трудовой деятельности, нарушаются взаимоотношения больного с коллективом.

Важность правильного решения вопросов медико-социальной экспертизы определяется и тем, что шизофрения – наиболее распространенное психическое заболевание. Частота её составляет 5,1 на 1000 населения. Среди находящихся на учете в городских психиатрических диспансерах больных шизофренией 17-19%, из них более 50% больных находятся в социально-активном возрасте.

Несмотря на внедрение в психиатрическую практику новых психофармакологических средств и методов реабилитации, тяжесть заболевания остается неизменной, шизофрения является нозологической формой, которая в значительной мере определяет инвалидность при психических заболеваниях: среди больных шизофренией инвалиды I и II групп составляют 80%, из более 75% — лица трудоспособного возраста.

Трудовая деятельность у лиц, страдающих шизофренией нарушается не только в остром периоде, но и после него. Инвалидность больным шизофренией в большинстве случаев определяется на стадии ремиссии, несколько реже во время затяжного обострения непрерывнотекущего процесса или затяжного приступа приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Психотический приступ (состояние обострения), после которого снижается социально-трудовая адаптация, как правило, оказывается затяжным, полиморфным по клиническим проявлениям, с наличием негативной симптоматики. При этом необходимо иметь в виду, что деструктивная тенденция при шизофреническом процессе не беспредельна, своего максимального уровня она достигает при каждом из типов течения заболевания за определенные сроки и в дальнейшем, несмотря на повторные обострения, дефицитарные изменения не нарастают. Это положение чрезвычайно важно учитывать в реабилитационной работе с больными, т. к. качество ремиссии в последующем может ухудшаться не за счет активности патологического процесса, а в связи с различными дополнительными факторами, которые углубляют социальную дезадаптацию.

К моменту наступления инвалидности в клинической картине при разных типах течения и темпе прогредиентности наблюдаются признаки, отражающие тенденцию заболевания к нарастанию прогредиентности:

— появляются симптомы более глубокого уровня поражения психической деятельности;

— возникает склонность к затяжному течению приступов и обострений заболевания (сохраняются признаки активности процесса, не наступает формирование ремиссий);

— снижается качество и устойчивость ремиссий;

— возрастает удельный вес негативных расстройств, происходит их углубление;

— формируется симптоматика, резистентная к терапии.

При шизофрении, наиболее выраженные изменения наблюдаются в мышлении, эмоционально-волевой сфере, личности больного, однако, как и при любом психическом заболевании, в той или иной мере страдают все психические функции или большинство из них, что соответственно вызывает ограничение практически всех или многих категорий жизнедеятельности в разной степени их выраженности.

При оценке ограничения различных категорий жизнедеятельности и степени их выраженности необходим анализ следующих факторов:

— клиническая форма шизофрении;

— тип течения и степень прогредиентности процесса;

— психопатологическая структура состояния (ведущий синдром, его степень выраженности и стойкости);

— характер и динамика дефицитарной симптоматики;

— вид нарушенных психических функций (сознание, восприятие, вни­мание, эмоции, воля, память, мышление, интеллект);

— характер нарушения психических функций, их выраженность и продолжительность;

— качество ремиссий (тип, структура, полнота, этап, стойкость, длительность);

— характер и степень клинической и социальной компенсации болезненного состояния (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация);

— свойства преморбидной личности;

— личностные изменения, обусловленные болезнью;

— критика к своему состоянию и окружающей действительности.

Как показывает многолетний опыт работы для оценки степени ограничения жизнедеятельности, принятия экспертного решения, разработки ИПР наиболее удобна классификация шизофрении, построенная по типу и степени выраженности дефекта, а также по типу течения шизофрении.

На современном этапе выделяют пять основных типов дефекта:

— астенический (около 28%);

— параноидный (до 25%);

Выделяют три типа течения шизофрении:

Шизофрения с непрерывным течением встречается наиболее часто. Выделяют следующие формы шизофрениии с непрерывным течением: злокачественная (простая, кататоническая, гебефреническая); параноидная (среднепрогредиентная); вялотекущая (малопрогредиентная) При шизофрении с непрерывным течением шизофренический процесс на всём протяжении сохраняет непрерывный, хронический характер. Темп течения разнообразен: от медленно вялого до грубого прогредиентного.

Доля больных страдающих шизофренией с непрерывным течением, состоящих на учете, составляет около 60%. Из них, около 50% имеют различные (от III до I) группы инвалидности.

Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (шубообразная) характеризуется большим полиморфизмом (свойственными непрерывной и периодической шизофрении) как самих приступов, так и межприступных состояний, довольно трудных для классификации.

Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении отмечается у 30% больных, из них 45% имеют III-II группу, а при злокачественном течении и при развитии апатоабулического дефекта I группу инвалидности.

Циркулярный тип течения шизофрении (периодическая, реккурентная) представляется довольно четко очерченным психозом (аффективных депрессивных или маниакальных фаз с наличием бредовых, галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств) и высокой степенью вероятности возврата болезни после светлого промежутка.

Из числа больных шизофренией, состоящих на учете, периодическая шизофрения отмечается у 10%, а инвалидность – у 2% в основном III группа на период профессиональной переориентации.

Второе место, около 13% (по литературным данным до 20%) среди впервые признанных инвалидами «занимают» лица, страдающие различными формами умственной отсталости.

Умственная отсталость (олигофрения) – врожденное или приобретенное слабоумие и является сборной группой различных по этиологии, патогенезу и клиническим признакам непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является врожденное или приобретенное в раннем детстве (до 3 лет) общее психическое недоразвитие с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей.

Умственной отсталостью страдает от 1 до 3% населения мира и в последние десятилетия происходит рост числа лиц, страдающих олигофренией.

Из страдающих умственной отсталостью:

— 10% нуждаются в постоянном надзоре и уходе;

— 15% проживают в интернатах или психиатрических больницах;

— 75% проживают с родителями;

— 30% проживают в селе;

— 10% имеют свою семью;

— свыше 70% участвуют в трудовой деятельности;

— 60% нуждаются в специальном обучении и трудоустройстве.

Как и при шизофрении для оценки степени ограничения жизнедеятельности, принятия экспертного решения, разработки ИПР при умственной отсталости учитывается степени тяжести и тип олигофренического дефекта.

Типы олигофренического дефекта:

По степени тяжести умственной отсталости различают: легкую, умеренную, тяжелую и глубокую.

Легкая умственная отсталость (дебильность), встречается примерно у 75% больных. Выделяют легкую, умеренную и выраженную степени дебильности. Интеллектуальный дефект заключается в слабости абстрактного мышления и логической памяти. Круг интересов сужен. В речи изобилие словесных штампов. Высшие эмоции не развиты. Они легко внушаемы. Обучаются в коррекционной школе.

Умеренная и тяжелая умственная отсталость (нерезко-выраженная и выраженная имбецильность), встречается у 20% больных. Больные имеют элементарные представления о некоторых окружающих предметах, отвлеченные обобщения недоступны. Логическая память отсутствует. Словарный запас беден, включает лишь несколько десятков слов. Произношение нечеткое. Эмоциональная жизнь примитивна. К систематическому квалифицированному труду и овладению школьной программой неспособны.

Глубокая умственная отсталость (идиотия) самая тяжелая степень умственной отсталости, встречается примерно у 5% больных. У этих больных отсутствует мышление, память. Эмоции примитивны и связаны с элементарными физиологическими потребностями. Речь не развита. Сознание собственной личности отсутствует. К целенаправленной деятельности неспособны. Идиотия сочетается физическими уродствами, грубыми нарушениями слуха и зрения. Большинство больных нуждается в специальном уходе, и содержание их в семьях связано с большими трудностями. Многие из них находится в домах- интернатах для хронических психически больных или психиатрических стационарах (около 25%)

Значительное число больных умственной отсталостью может выполнять простые несложные работы.

Больным с дебильностью, которые способны работать в облегченных условиях, с уменьшенной нормой, при систематическом надзоре и руководстве устанавливается III группа инвалидности (около 60%).

II группа инвалидности устанавливается больным в степени при сложной структуре дефекта, осложненных формах дебильности, и при имбецильности, когда они не способны к систематическому труду в профессиональных условиях (около 35%).

I группа инвалидности устанавливается больным при имбецильности с тяжелым комбинированным дефектом, при идиотии, когда больные нуждаются в постоянном постороннем уходе и надзоре (около 5%).

Особенностью МСЭ больных страдающих умственной отсталостью, прежде всего, является проблема реабилитации, их социальной защиты и адаптации.

Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) при умственной отсталости носит динамический и комплексный характер. Её динамичность определяется, прежде всего, возрастом олигофрена (детский, подростковый, взрослый). В возрасте до 5-6 лет особое значение имеют медико-биологический и социальный её аспекты. Основная задача медико-биологического аспекта ИПР в этот период жизни максимальное расширение компенсаторных возможностей головного мозга при помощи курсов патогенетической терапии. Цель социального аспекта – максимальное полное овладение навыками самообслуживания.

В дальнейшем аспекты ИПР меняются. На первый план выступает её социальный аспект (обучение, профориентация, трудоустройство). Психологический аспект ИПР направлен в основном на коррекцию поведения в социальных группах и формирование социально приемливой её направленности. Основная цель ИПР при олигофрении – устойчивая жизнь в социуме (в семье, школе, на производстве) без конфликтов, декомпенсаций и правонарушений. В проблеме социальной адаптации олигофренов не следует переоценивать роль общеобразовательных знаний. Для них большее значение имеет формирование устойчивых практических знаний, навыков и умений.

Основная задача мер социальной защиты при олигофрении – создание условий и возможностей (в том числе материальных) для социальной адаптации таких лиц.

Для оценки степени ограничения их жизнедеятельности в МСЭ при психических расстройствах необходимо:

— проанализировать практические адаптационные возможности в конкретных социально-психологических ситуациях (самообслуживание, обучение, трудовая деятельность ит.д.) при помощи метода наблюдения, социального обследования, а при необходимости обследования в стационаре;

— проанализировать степень и особенности интеллектуальной недостаточности (клиническое и эксперементально-психологическое обследование);

— проанализировать тин, степень выраженности и вариант олигофренического дефекта;

— необходим также анализ возрастной динамики адаптивных возможностей таких лиц.

Известно, что до 20-25 лет их адаптационные возможности расширяются, а после 40-45 лет могут значительно уменьшиться.

При проведении МСЭ следует учитывать возможность присоединения иных вредностей (ЧМТ, нейроинфекции, алкоголизм, интоксикация и т.д.), которые могут ещё больше ограничивать жизнедеятельность лиц, страдающих олигофренией, что требует соответствующей клинико-экспертной оценки.

Лишь такой системный, интегрированный подход к оценке жизнедеятельности лиц, страдающих олигофренией, позволяет вынести адекватное экспертное решение и сформировать ИПР.

Таким образом, медико-социальная экспертиза при психических расстройствах определяет в установленном порядке потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, исходя из комплексной оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности на основе анализа клинических, социальных и психологических данных индивида.

Ильдар Зинурович Давлетшин

врач-психиатр высшей категории, руководитель бюро №9 ФКУ « ГБ МСЭ по РТ»

1. Дымочка М.А. «Медико-социльная экспертиза при шизофрении». ФГУ ФМБА 2011г.

2. Войтенко Р.М. «Шизофрения.Основы социальной психиатрии и МСЭ при психических болезнях». СПбИУВЭК 2006г.

3. Войтенко Р.М. «Олигофрения.Основы социальной психиатрии и МСЭ при психических болезнях». СПбИУВЭК 2006г.

4. Снежневский А.В. «Руководство по психиатрии». Москва 1983г.

5. Маккавейский П.А. «Справочник по ВТЭ и трудоустройству инвалидов». Ленинград 1981г.

6. Войтенко Р.М. «Справочник по МСЭ и реабилитации» Санкт-Петербург 2003г.

mfvt.ru

Медико-социальная экспертиза: Определение инвалидности при сахарном диабете

Работая в клинико-экспертном учреждении, сталкиваешься с такой проблемой, как незнание пациентов, что такое МСЭ (медико-социальная экспертиза) и на основе чего устанавливается группа инвалидности. Это вызывает массу разочарований, конфликтов, споров. В результате, помимо затраченных средств на дорогу (на освидетельствование приезжают люди из разных городов России), пациенты получают тяжелый нервный стресс и уезжают ни с чем. Бывают даже такие случаи, когда человек приехал, чтобы вместо 3 имеющейся группы, получить вторую, а ему вообще снимают группу инвалидности. Чтобы избежать подобных неприятностей, надо всего лишь заранее ознакомиться с правилами МСЭ.

Сегодня речь пойдет об определении группы инвалидности при сахарном диабете.

Многие люди, которые хотят получить группу инвалидности, считают, что если у них есть заболевание, то группа инвалидности будет им установлена в обязательном порядке. Но это не совсем так. В прошлой статье уже упоминалось, что группа инвалидности устанавливается при наличии функциональных нарушений, приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности.

Законодательные акты, по которым работает в настоящее время МСЭ, достаточно жесткие. Например, если раньше 3 группу инвалидности можно было установить, если у человека имеются незначительные функциональные нарушения, то сейчас 3 группа устанавливается при наличии умеренных нарушений. В прошлые годы группу инвалидности можно было получить по совокупности заболеваний, протекающих с незначительными функциональными нарушениями, то в настоящее время группа устанавливается по основному заболеванию.

Предлагаем несколько советов для тех, кто готовится пройти МСЭ

1. Перед тем как пройти освидетельствование в филиале МСЭ, пациенту с сахарным диабетом лучше лечь в стационар, где будут проведены необходимые исследования;

2. Определенный объем обследования можно провести и в поликлинике по месту жительства;

3. При наличии как минимум умеренных функциональных нарушений нужно оформить форму № 0,88 для МСЭ – лучше это сделать в стационаре;

4. Ознакомиться со следующими документами:

— ППРФ №95 от 20.02.2006 года;

— Приказ №535 МЗСРРФ от 22.08.2005 года);

— Справочник по МСЭ.

Прежде, чем представить критерии инвалидности при диабете, нужно обратить внимание на следующее утверждение:

НАЛИЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЕЩЕ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ ИНВАЛИДНОСТИ!

Основанием для определения группы инвалидности являются функциональные нарушения, приводящие к ограничению основных категорий жизнедеятельности (перечисленных в предыдущем номере). Другими словами, мало болеть диабетом. Диабет и его осложнения должны мешать жить полноценной жизнью.

Как при любых хронических заболеваниях, критерии инвалидности существуют и при сахарном диабете. Критерии эти актуальны как для людей с СД 1 типа, так и для людей с СД 2 типа.

Рассмотрим каждую группу инвалидности и ее 3 параметра: нарушения, ограничения способностей и необходимость в посторонней помощи.

Инвалидность 1 группы устанавливают больным тяжелой формой сахарного диабета при наличии:

1. Значительно выраженных нарушений эндокринной и других систем:

ретинопатия (слепота на оба глаза);

нейропатия (стойкие параличи, атаксия);

диабетическая энцефалопатия с выраженными нарушениями психики;

диабетической кардиомиопатии (сердечная недостаточность 3 стадии);

— тяжелая ангиопатия нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа);

— терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН);

— частые гипогликемические комы.

2. При этом имеются ограничения к:

— самообслуживанию – 3 степени;

— передвижению – 3 степени;

— ориентации и общению – 2-3 степени.

3. Такие больные нуждаются в постоянном уходе и помощи.

Инвалидность 2 группы

1. Эту группу определяют больным с тяжелой формой сахарного диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов:

— ретинопатия 2-3 стадии;

— терминальная стадия ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплатации (пересадки почек);

нейропатии 2 степени (выраженные парезы – мышечная сила снижена до 2-х баллов);

— энцефалопатия со стойкими изменениями психики.

2. Ограничение способности к:

— трудовой деятельности 2-3 степени;

— способности к передвижению и самообслуживанию 2 степени.

Иногда, выраженные ограничения имеются у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем. Но они вызваны лабильным (не стабильным) течением сахарного диабета, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.

3. Больные нуждаются в помощи со стороны близких. Но в отличие от людей с 1 группой инвалидности, постоянный уход не требуется.

Инвалидность 3 группы

1. Определяют лицам с диабетом при:

— легком и средней тяжести сахарным диабетом;

— лабильном течении болезни;

— умеренных нарушениях функций органов и систем.

2. Имеющиеся нарушения приводят к ограничению способности к:

— трудовой деятельности 1 степени, если в работе больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности.

Молодым людям 3 группу инвалидности устанавливают на период обучения, приобретения новой профессии легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.

Таким образом, наличие компенсированного сахарного диабета (без инъекций инсулина) без выраженных осложнений не является причиной для установления группы инвалидности. Если же у вас или ваших близких все-таки имеются нарушения, приводящие к ограничению жизнедеятельности, следует непременно обратиться к врачу.

moidiabet.ru

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза и и инвалидность при сахарном диабете

Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак и в
течение дня, глюкозурией, нарушением углеводного, белкового, жирового обмена
из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина.

Эпидемиология. Сахарным диабетом страдает 6% населения развитых стран. По
частоте инвалидизации и смертности сахарный диабет стоит на 3 месте после
сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии. Смертность среди больных
сахарным диабетом в 2 раза выше, острым инфарктом миокарда на его фоне — в 3
раза выше; слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей —
в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Свыше 30 % больных с ХПН, находящихся
на гемодиализе, страдают сахарным диабетом. Более 60% больных сахарным
диабетом — инвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в
детстве составляет около 40 лет.

Этиология и натогенез. При сахарном диабете 1-го типа наблюдается гибель
(b-клеток поджелудочной железы и развитие абсолютной недостаточности
инсулина. Этот тип делится на 2 подтипа.

Iа — отмечено снижение противовирусного иммунитета: характерно острое начало
заболевания после вирусной инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический
паротит, Коксаки В4); выявляются А2 и DR4 генотипы; сочетание с
аутоиммунными заболеваниями отсутствует.

Ib — выявляются аутоиммунные нарушения, предшествующие его развитию, которые
сочетаются с другими аутоиммунными болезнями. Характерны В8, DR3 генотипы.

При сахарном диабете 2-го типа выявляются генетические дефекты. Отмечено
снижение чувствительности b-клеток к глюкозе и периферических тканей — к
инсулину. Среди факторов риска существенное значение придается ожирению,
наследственной отягощенности по сахарному диабету, дислипопротеидемии и
сопутствующей артериальной гипертензии.

Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность затрагивает
практически все виды обмена и ведет к нарушениям функций многих органов и
систем. Характерны микро- и макроангиопатические расстройства, а также
избыточное накопление конечных продуктов гликирования и липоксифилирования
белков в тканях, что ведет к поражению почек, нервной и сердечно-сосудистой
систем, нижних конечностей и органа зрения.

Клиника. Основные симптомы: жажда, полиурия, похудание и слабость. На их
фоне могут возникать острые и прогрессирующие хронические осложнения.

Диабетический кетоацидоз; в его основе лежат недиагностирован-ный сахарный
диабет 1-го типа, прекращение лечения инсулином, тяжелый эмоциональный
стресс, инфекция, ожоги, тяжелые травмы, инсульт, острые заболевания.
Характерно нарастание слабости, жажды, полиурии, анорексии, тошноты и рвоты;
выявляют сухость кожи и слизистых, гипотонию мышц и глазных яблок, запах
ацетона, обезвоживание, тахикардию, дыхание Куссмауля (при рН 7,2 и ниже);
могут быть боли в животе. При отсутствии лечения развивается сопор и кома;
глюкоза в крови 14-25 ммоль/л (иногда до 45 ммоль/л), рН крови 7,3 — 7,0 и
ниже.

Гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с сахарным диабетом 2-го
типа при тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, инсульте, передозировке
мочегонных препаратов. Отмечается выраженная полиурия, жажда,
гиперосмолярность крови, клеточная дегидратация; часто находят очаговую
неврологическую симптоматику. Содержание глюкозы в крови 45-110 ммоль/л,
осмолярность — более 330 мосм/л.

Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина, неправильном
питании, физической перегрузке на фоне приема препаратов сульфонилмочевины.

Лактацидемичсская кома развивается при гипоксии, сопутствующей тяжелой
сердечной и дыхательной недостаточности, сепсису, инфаркту миокарда,
отравлению бигуанидами. Лактат крови превышает 6 ммоль/л.

Хронические осложнения при правильном лечении развиваются спустя 15-20 лет и
чаще всего представлены диабетической триопатией (полинейропатия, ангиопатия
и нефропатия).

Диабетическая нейропатия начинается с незначительных нарушений и
заканчивается парезами и параличами. Находят центральные (энцефалопатия) и
периферические нарушения чувствительной, двигательной и вегетативной сфер.
Для ранней диагностики исследуют сухожильные рефлексы, температурную и
вибрационную чувствительность.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется микро- и
макроангиопатическими расстройствами с вовлечением в процесс мышцы сердца
(диабетическая кардиомиопатия) и сосудов, что ведет к развитию и
прогрессированию ИБС.

Диабетическая нефропатия встречается у 35-60% больных и включает 5 стадий
развития (по C.Mogensen).

1 ст. — гиперфункции ночек, характеризуется повышением клубоч-ковой
фильтрации более 140 мл/мин, утолщением базальной мембраны ар-тсриол
клубочков, нормоальбуминурией.

II ст. — начальных структурных изменений ткани почек характеризуется
микроальбуминурией (до 30 мг/сут), расширением мезангиума.

III ст. — начинающейся нефропатии характеризуется умеренной
микроальбуминурией (до 300 мг/сут), сочетающейся с нестойкой артериальной 1
ипертензией.

IV ст. — выраженной нефропатии характеризуется протеинурией,
гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и массивными отеками; снижается
клубочковая фильтрация.

V ст. — уремическая характеризуется снижением скорости клубоч-ковой
фильтрации менее 10 мл/мин, клиникой азотемической и терминальной стадии
ХПН. На фоне массивной протеинурии, высокой гипертен-зии и обострений
сопутствующего пиелонефрита, ХПН часто бурно прогрессирует.

Диабетическая ретинопатия выявляется у 85% больных (тяжелые формы — у 10-18%
больных). Выделяют 3 стадии ее развития.

— I ст. — непролиферативная: расширение, неравномерность вен,
микроаневризмы сосудов сетчатки, точечные кровоизлияния; зрительная функция
сетчатки не страдает.

— II ст. — препролиферативная: расширение, неравномерность вен,
микроаневризмы, большие кровоизлияния в сетчатку, метаморфопсии,
преретинальные кровоизлияния, кровоизлияния в заднюю камеру глаза. Снижение
зрения, если кровоизлияние локализуется в макулярной области; начало
формирования катаракты.

— III ст. — пролиферативная: к картине II ст. присоединяются
новообразования сосудов и фиброз сетчатки, может быть отслойка сетчатки, ее
разрыв, глаукома, снижение остроты зрения, вплоть до слепоты.
При атеросклерозе сосудов нижних конечностей различают 4 стадии развития
(доклиническую, начальную, ишемическую и некротическую). Отмечаются
неопределенные боли в ногах, парестезии, утомляемость. Затем присоединяются
приступы перемежающейся хромоты. Пульсация артерий стоп ослаблена, пеги
холодные, бледные, иногда цианотичные. Нарушение кровоснабжения и снижение
иммунитета в сочетании с травмированием и инфицированием стоны, ведут к
массивным гнойно-некротическим поражениям (диабетическая стопа), требующим
специального хирургического лечения.

Классификации . Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999).

1. Сахарный диабет 1 -го типа (деструкция клеток обычно приводит к
абсолютной инсулиновой недостаточности):

2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к
инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного
нарушения секреции с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы диабета:

А — генетически обусловленные нарушения функции (b-клеток поджелудочной
железы;
Б — генетически обусловленные нарушения в действии инсулина;
В — болезни эндокринной части поджелудочной железы;
Г — эндокринопатии;
Д — диабет, индуцированный лекарственными или химическими веществами;
Е — инфекции;
Ж — необычные формы иммунно-опосредованного диабета;
3 — другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

4. Гестационный сахарный диабет.

Степени тяжести сахарного диабета оценивают с учетом клиники, состояния
компенсации, наличия острых и хронических осложнений. Сахарный диабет 1 -го
типа обычно протекает более тяжело.

Легкая степень : отсутствует кетоз, компенсируется одной диетой, гликемия
натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны
начальные проявления ангиопатии, преходящая ней-ропатия и нефропатия I ст.
Нарушения функций оцениваются как незначительные, и не приводят к ОЖД; в
отдельных случаях могут определяться ограничения способности к трудовой
деятельности I ст.

Средняя степень тяжести : наблюдается кетоз без прекомы и комы, гликемия
натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л,
отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая
нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв. Имеются
умеренные нарушения эндокринной функции и умеренные полиорганные нарушения
(нервной системы, почек, зрительного аппарата). Выявляются ОЖД в виде
снижения способности к трудовой деятельности 1 ст., реже способности к
передвижению I ст., остальные категории жизнедеятельности не нарушены.

Тяжелое течение : часто возникает кетоз, формируются тяжелые осложнения
независимо от уровня гликемии и характера лечения; имеется склонность к
коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия —
отсутствует или выше 220 ммоль/л, выявляется ретинопатия II-III ст., нефропатия
IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия.
Определяются выраженные нарушения функций эндокринной, центральной и
периферической нервной системы, почек, органа зрения, иммунной, мышечной и
опорно-двигательной системы,приводящие к ограничению способности к трудовой
деятельности II-III ст., самостоятельному передвижению — II ст.,
самообслуживанию — II ст. и т.д. Крайне тяжелое течение характеризуется
необратимым поражением сердечно-сосудистой (СН IV NYHA) и нервной системы
(энцефалопатия III ст., параличи), почек (терминальная ХПН), тяжелыми
дистрофическими изменениями мышц, когда выявляется полная неспособность к
самообслуживанию и передвижению, значительно страдают и другие категории
жизнедеятельности.

Диагностика. Основана на клинической картине и результатах лабораторных
данных.

1. Повышение глюкозы в крови натощак и в течение суток.
2. Глюкозурия.
3. Повышение кетоновых тел в крови и моче.
4. Положительная проба на толерантность к глюкозе. Показания к
определению: наличие факторов риска сахарного диабета, упорный фурункулез,
повторные рожистые воспаления, кожный зуд, парадонтоз, катаракта в молодом
возрасте при уровне глюкозы крови натощак не выше 5,8 ммоль/л и в течение
дня — 7,2 ммоль/л (если уровень глюкозы выше указанных цифр, проба не
проводится).
5. Повышение гликированного гемоглобина — (норма — 4-6%).
6. Повышение иммунореактивного инсулина плазмы крови (норма 3-20
мкЕД/’л).
7. Снижение содержания С-пептида, отражающего реальный синтез инсулина.
У лиц с нормальной толерантностью к глюкозе содержание С-пептида в крови
составляет 0,12-1,25 нмоль/л.
8. Абсолютные критерии диагностики СД (ВОЗ, 1996): гликемия натощак в
капиллярной крови — 6,1 ммоль/л, в венозной — 7,5 ммоль/л, через 2 ч. после
нагрузки глюкозой — 11,1 ммоль/л и выше.
9. Для определения нарушений функций других органов и систем
используются соответствующие методы исследования.

Лечение. Диетотерапия предусматривает обеспечение должной энергетической
ценности рациона, калораж, качественный состав нищи, ритм питания,
взаимозаменяемость продуктов. Назначают пероральные сахароснижаюшие
препараты: производные сульфонилмочевины (при нормальной массе тела),
производные бигуанидов (при ожирении). Инсулинотерапия показана при
отсутствии эффекта от пероральных препаратов у больных с сахарным диабетом
2-го типа (тощаковая гликемии более 20 ммоль/л). при сахарном диабете 1 -го
типа, при кетоацидотической и гиперосмолярной коме. Лечение хронических
осложнений СД включает достижение нормогликемии, сосудистые средства,
нормализацию артериального давления, назначение гиполииидемических и
нормализующих обменные процессы препаратов. При необходимости — оперативное
лечение, диализ, нефротрансплантация.

Критерии компенсации СД . Идеальная: нормогликемия в любое время суток и
аглюкозурия при нормальном уровне гликированного гемоглобина. Менее строгая:
глюкоза натощак менее 6,1 ммоль/л для сахарного диабета 2-го типа и менее
7,5 ммоль/л для сахарного диабета 1-го типа, в течение суток — не более 10
ммоль/л, аглюкозурия — уровень гликированного гемоглобина менее 6,5-7,5%.

Прогноз . Определяется стабильностью нормогликемии, началом и темпом развития
диабетической триопатии. С присоединением постоянной протеинурии прогрессирует ХПН. Своевременное начало диализа (при креатинине сыворотки
около 0,40 ммоль/л) и успешная нефротрансплантация способны продлить жизнь
больных до 2-5 лет.

Трудоспособными являются больные сахарным диабетом легкой и средней тяжести
течения без осложнений, выраженных поражений органов и систем, сопутствующей
патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда.

Критерии ВУТ : декомпенсация углеводного обмена, острые осложнения,
обострения хронических, интеркуррентные заболевания, операции, начало
диализа. Сроки ВУТ: при легком течении СД — 8-10 дн., средней тяжести— 25-30
дн., при тяжелом — 30-45 дн.; при диабетических комах не менее 30-45 дн.;
при гипогликемических состояниях определяются их последствиями; при острых
осложнениях диабетической триопатии определяются их характером.
Интеркуррентные заболевания при сахарном диабете имеют склонность к
затяжному течению, что удлиняет сроки ВУТ.

Показания для направления в бюро МСЭ.
1) тяжелая форма сахарного диабета, выраженные проявления мик-роангиопатии
со значительным нарушением функций органов и систем; 2) лабильное течение
(частые гипогликемические состояния, кетоацидоз) или трудно компенсируемый
сахарный диабет средней тяжести; 3) диабет легкой и средней тяжести при
необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или
уменьшением объема выполняемой работы.

Необходимый минимум обследования : клинический анализ крови, глюкоза крови
натощак и в течение дня, (3-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин,
электролиты сыворотки, гликированный гемоглобин; общий анализ мочи, на сахар
и ацетон; ЭКГ; осмотр окулиста, невролога (состояние центральной и
периферической нервной системы), хирурга (гнойные осложнения, трофические
язвы). При нефропатии — проба Зим-ницкого и Реберга, определение суточной
нротеинурии и микроальбуминурии, КОС; при ангиопатии нижних конечностей —
допплерография и реовазография, при энцефалопатии — ЭЭГ и РЭГ; при поражении
сердечно-сосудистой системы — ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и
артериального давления.

Противопоказанные виды и условия труда.

Легкая степень сахарного диабета : тяжелый физический труд, работа, связанная
с воздействием промышленных ядов, разъездами, командировками, сверхурочными,
ночными сменами, ненормированным рабочим днем; в неблагоприятных
микроклиматических условиях.

Средняя степень тяжести сахарного диабета : 1) для больных, не получающих
инсулин, — противопоказан физический труд средней тяжести и умственный труд
с высоким нервно-психическим напряжением; 2) для большинства больных,
получающих инсулин, с лабильным течением сахарного диабета противопоказана
работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного
случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у
движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта,
работа диспетчером на пульте управления и т.д.). Доступен легкий физический,
административно-хозяйственный, интеллектуальный труд, в ряде случаев — с
уменьшением объема производственной деятельности. При поражении сосудов
нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием,
ходьбой, вибрацией. При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа,
связанная с длительным напряжением зрения.

Критерии инвалидности.

I группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при
наличии значительно выраженных нарушений функций эндокринной и других
систем: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи,
атаксия), диабетической энцефалопатии с выраженными нарушениями психики;
диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних
конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; при частых
гипогликемиях и диабетических комах. Определяются ограничения способности к
трудовой деятельности III ст. самообслуживанию III ст., передвижению III
ст., ориентации II-III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши
и уходе.

II группа инвалидности определяется больным тяжелой формой сахарного
диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов: при
ретинопатии II-III ст., нефротическом синдроме, начальной ХПН, терминальной
ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II
ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими изменениями психики,
которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности II-III
ст., способности к передвижению и самообслуживанию II ст. Иногда выраженные
ОЖД имеется у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем при
лабильном течении, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.

III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени
тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными
нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению
способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе
больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а
рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному
уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III
группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой
профессии легкого физического или умственного труда с умеренным
нервно-психическим напряжением.

Реабилитация . Раннее выявление сахарного диабета, режим питания, адекватное
лечение и регулярное наблюдение эндокринолога, профилактика осложнений,
ведущих к ОДЖ. Показано санаторно-курортное лечение, обучение инвалидов
рациональному образу жизни (школа диабетиков). В молодом возрасте
профориентация, переобучение, рациональное трудоустройство и своевременное
направление в бюро МСЭ; составление индивидуальных программ реабилитации.

www.invalidnost.com

Популярное:

  • Учебное пособие pr Ольшанский Д.В.. Книги онлайн Ольшанский Дмитрий Вадимович (1953-2003) — известный социальный психолог, политолог, публицист. Доктор политологических и кандидат психологических наук, академик Международной академии информатизации. Автор […]
  • Гос нотариус в харькове Восьмая государственная нотариальная контора Киевского района города Харькова Место для Вашей рекламы! За 99 грн в месяц о Вас узнают все посетители этой страницы. Ближайшие места: Частный нотариус Серветник Анна Геннадьевна, Ярослава […]
  • Правила хранения противогазов Срок годности и основания для утилизации противогаза Противогаз относится к средствам индивидуальной защиты, и далеко не все равно, годно это средство или нет. Сколько времени может храниться этот предмет на складе, каков срок годности […]
  • Сокращение штата закон Как происходит сокращение при банкротстве Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на оплачиваемый труд, соблюдение и выполнение всех норм и требований должности. Со своей стороны государство контролирует процесс соблюдения […]
  • Стороны произвели взаимозачет НДС: правила взаимозачета Компании в основном практикуют взаимозачеты, когда между партнерами заключено два договора. При этом фирма по одному соглашению будет кредитором, по другому — должником, а погасить задолженность деньгами не […]
  • Приказ об аттестационной комиссии в колледже Приказ об аттестационной комиссии в колледже МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИХабаровского края от 20 октября 2014 года N 60 О создании аттестационной комиссии для проведения аттестации педагогических работников в целях установления […]
  • Полномочия и задачи фскн Проект закона о ФСКН России: подготовка к первому чтению Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков была сформирована Указом Президента РФ 1 в 2003 году. Вот уже 10 лет ФСКН России остается единственным […]
  • Госпошлина за удостоверение по аттестации Как уплачивается госпошлина за аттестацию в Ростехнадзоре Если ваша деятельность связана с опасным оборудованием и от лиц (работников предприятия) зависит промышленная безопасность, вам придется воспользоваться услугами […]